Ректору МГТУ им. Н.Э. Баумана
А.А. Александрову
от студента (ки) ___________курса 
____________________ факультета 
группы _______________________ 
______________________________. 
(Ф.И.О. указать полностью)
Контактный телефон:
______________________________

Заявление

  Прошу отчислить меня из числа обучающихся с _______________________ семестра 
__________ курса группы_________ факультета _________________________специальности _______________________________________________________________ основа обучения (бюджетная/платная) ________________ по состоянию здоровья.
Справу из медицинского учреждения  №____ от «___» ______ 20___ г. прилагаю.
В общежитии (проживаю/ не проживаю)________________________.
Приложение:
1.	Справка из медицинского учреждения;

_____________________                                                _____________/_________________
   Дата                                                                       Подпись                 ФИО

Виза лица, принявшего заявление с приложенными документами:

_____________________                                                     _____________/_________________
   Дата                                                                     Подпись                 ФИО